К вопросу о ведении перитонитов

Ключевые слова: перитонит, релапаротомия, лапаростомия, интраабдоминальный сепсис.

Целью данного обзора является поиск дополнительных научных данных в поддержку особенностей хирургического лечения бактериального перитонита. Основной принцип ведения перитонитов, который не дискутируется, – первостепенность контроля источника инфекции. Последствия интраабдоминальной инфекции зависят от вирулентности инфекции, преморбидных (клинических) резервов больного и степени повреждения его физиологических систем. Философия хирургического ведения больных очень проста: контроль источника инфекции и затем контроль функции пораженного органа.

Гарантией успеха контроля источника инфекции является своевременное хирургическое вмешательство для остановки поступления бактерий и причастных к воспалительному процессу продуктов (желчь, кровь, фекальные массы) в брюшную полость. Все другие меры малоэффективны, если операция не в состоянии устранить источник инфекции и уменьшить инфекционное загрязнение до такого минимального количества, с которым могут справиться защитные механизмы организма при поддержке консервативной терапии. Контроль за источником инфекции часто заключается в простой процедуре, – например, аппендэктомии или иссечении прободной язвы. Иногда для удаления очага инфекции требуется большой объем вмешательства, – например, колэктомия при перфорации рака толстой кишки: метод завершения операции (анастомоз или экстериоризация) зависит от анатомии источника инфекции, степени воспаления брюшины, преморбидных резервов пациента.

Контроль источника инфекции может быть достигнут, по крайней мере временно, малоинвазивными методами, например обычным чрезкожным дренированием полости абсцесса [1]. Известно также, что собственные защитные механизмы больного, поддерживаемые нами извне, могут успешно контролировать источник и без операции, например при перфоративной язве [2], аппендикулярном инфильтрате [3].

Немаловажным моментом нужно считать оценку хирургом состояния больного, объема своего вмешательства, что можно сформулировать, как контроль функционального ущерба. Несомненно, жидкость из брюшной полости должна быть аспирирована, а крупные частицы подлежат удалению с помощью больших влажных сальфеток. Несмотря на внешнюю привлекательность интраабдоминального лаважа, данных о том, что этот прием способствует снижению смертности или инфекционных осложнений, нет [4]. Не имеет преимуществ также и промывание брюшной полости антибиотиками, а применение антисептиков может вызвать токсический эффект [5]. Хирург, разумеется, волен применять метод обильного промывания сколько угодно, но он вряд ли добьется результата. Пристрастный ирригатор должен помнить о необходимости осушить все промывные воды перед закрытием брюшной полости, так как существуют свидетельства того, что оставленный в животе физиологический раствор влияет на местные защитные механизмы брюшной полости разбавлением макрофагов [6]. Концепция радикального очищения брюшной полости путем удаления каждой пленочки фибрина с серозных покровов висцеральных органов и брюшины не выдержала испытания проспективным рандомизированным исследованием – такое скрупулезное очищение приводит к обнажению брюшинного покрова с легко ранимой кишечной стенки с вытекающими ближайшими и отдаленными осложнениями [7].

Одним из дискутабельных вопросов среди хирургов остается проблема послеоперационного дренирования брюшной полости: одни пользуются дренажами довольно широко, другие – их применение ограничивают конкретными показаниями: для эвакуации установленного абсцесса, для обеспечения отведения секрета органов большой продуктивности (желчь, дуоденальный сок), для установления контроля над фистулой кишки, когда экстериоризация кишки невозможна.

Дренажи в брюшной полости необходимо оставлять на максимально короткий срок, они должны быть мягкими, располагаться подальше от кишки. Дренирование создает фальшивое чувство надежности и страховки: многие опытные хирурги вспомнят множество случаев о сухих, напичканных в каждый квадрант живота дренажах при продолжающихся послеоперационных перитонитах [8].

Все сказанное – полноценный контроль очага инфекции, санация брюшной полости и дренирование по показаниям – аксиоматичные понятия в хирургии. Однако тот факт, что больные все еще умирают от интраабдоминальной инфекции, приводит нас к вопросу о планированных релапаротомиях и лапаростомии, которые остаются дискутабельными. Тактика плановой релапаротомии избирается в процессе или сразу после операции по поводу перитонита, когда хирург решает выполнить релапаротомию через 1–3 дня вне зависимости от течения ближайшего послеоперационного периода. Решение о реэксплорации является частью первоначального плана ведения больного, что обосновано необходимостью дополнительных мер по контролю над источником инфекции, повторения туалета брюшной полости, что может предупреждать новое формирование инфицированной жидкости [9]. Помимо запланированных повторных операций есть, естественно, и релапаротомия по показаниям – решение базируется на клинических данных и результатах диагностических методов, свидетельствующих о персистирующей или рецидивирующей интраабдоминальной инфекции. Необходимость повторной лапаротомии диктует следующий шаг – лапаростомию, которая подразумевает оставление живота открытым. Применение лапаростомии совсем не исключает необходимости релапаротомии, которая в свою очередь облегчается при открытом животе.

Показания к применению плановой релапаротомии остаются плохо сформулированными и эмпиричными. По мнению Van Goor et al., лучшим и сильнейшим аргументом в пользу релапаротомии является неудачная попытка адекватного контроля над источником инфекции при первой операции [10]. Типичным примером в этой связи можно считать панкреатогенный перитонит, а также тяжелый каловый перитонит (что можно считать показанием относительным [11]), при котором для адекватного перитонеального туалета рекомендуется релапаротомия [13]. Повторная операция уже планируется во время первой в ситуации, когда критически тяжелое общее состояние больного вынуждает хирурга выполнить минимальное оперативное вмешательство, направленное на спасение жизни больного; релапаротомия необходима для завершения контроля над источником инфекции и туалета брюшной полости. Повторная абдоминальная ревизия ставит своей целью дренирование всех скоплений инфицированной жидкости, и насколько совершенна будет такая ревизия, зависит от индивидуальных особенностей клинического наблюдения: иногда могут быть несколько межпетлевых абсцессов, требующих дренирования, – все спаянные петли должны быть осторожно разделены; в других случаях бывает достаточным вскрыть определенные пространства вокруг спаянных петель кишечника – поддиафрагмальные пространства, латеральные каналы. Объем эксплорации зависит от состояния больного, от времени, отведенном хирургу анестезиологом, – в любом случае необходимо всегда помнить, что чем обширнее эксплорация, тем она опасна как для прилегающих структур, так и для всего организма.

Обсуждение релапаротомии невозможно без рассмотрения проблемы лапаростомии – она может быть показана тогда, когда живот не удается закрыть или он не должен быть закрыт. Лапаротомную рану не удается ушивать в случаях, когда есть посттравматические большие дефекты мягких тканей передней брюшной стенки, а также при крайней степени отека внутриабдоминальных органов, мышц и фасции передней брюшной стенки после нескольких релапаротомий. Живот не должен быть закрыт, когда планируется реоперация через 1–2 дня или же из-за большого напряжения при закрытии возможно повышение внутрибрюшного давления.

Вариант простого прикрытия органов брюшной полости большими влажными марлевыми салфетками использовался не одним поколением хирургов, но сегодня он не практикуется: если кишечник не спаян, это чреватo эвисцерацией кишечных петель, возможным образованием кишечных свищей. На сегодняшний день существует множество разных материалов – устройств для временного прикрытия брюшной полости, при пользовании которыми следует придерживаться некоторых принципов [14,15]: их необходимо наложить сверху сальника и обязательно подшить к аппоневрозу, иначе простое наложение приведет к образованию большого дефекта брюшной стенки, потому что края аппоневроза при срединной лапаротомии имеют тенденцию к латеральной ретракции. Следует отдавать предпочтение проницаемым материалам, которые позволяют дренировать инфицированную внутрибрюшную жидкость. Необходимо стараться соразмерять напряжение такого устройства с внутрибрюшным давлением. Некоторые авторы [14–16] предлaгают устройства временного закрытия брюшной полости, разработанные из медленно рассасывающихся синтетических материалов, которые в процессе реоперации не меняются – релапаротомии выполняются через них, ими можно корригировать внутрибрюшное давление.

Поскольку на практике запланированные релапаротомии обычно комбинируются с лапаростомиями, было бы нецелесообразным раздельное обсуждение результатов этих двух способов ведения больных с перитонитами. Необходимо отметить, что в литературе нет пока рандомизированных исследований (да и, наверное, это невозможно) из-за разнообразия перитонитов, нозологий, больных и клиник. В 1995г. Hau et al. [6] сопоставили 38 больных, которым в процессе лечения были произведены плановые релапаротомии, с 38 больными, которым релапаротомии выполнялись по показаниям. Смертность в группах составила 21 и 13% соответственно. Частота развития послеоперационной полиорганной недостаточности была выше в группе больных с плановой релапаротомией; выше также инфекционные осложнения (68 против 39% соответственно). Некоторые авторы не нашли существенного различия между вышеуказанными группами [18,19]; они предполагают,что результаты лечения перитонитов больше зависят от тяжести заболевания и выраженности защитных реакций организма больного, нежели от того, какие технические приемы применялись для устранения основного источника внутрибрюшной инфекции или ее рецидива.

Наибольший опыт применения плановой релапаротомии имеют Billing et al. [19] (на примере 377 больных с перитонитами различной этиологии). Авторы приводят данные смертности после запланированной релапаротомии – 59 против 86% – в случаях релапаротомии по показаниям. Однако в ситуациях, когда при первой операции источник внутрибрюшной инфекции был надежно ликвидирован, смертность составила 14%, а при неуспешной попытки ликвидации очага – 64%. Этот опыт указывает на решающее значение контроля над источником внутрибрюшной инфекции и предполагает, что планируемая релапаротомия оправдана в тех случаях, когда во время первой операции не удалось надежно изолировать очаг инфекции. Плановая релапаротомия достигает целей при одновременном нанесении дополнительного повреждения организму. Если какой-то хирург оперирует до тех пор, пока живот не станет чистым, тогда ретроспективно можно утверждать, что в последней операции не было нужды. С учетом высокой частоты осложнений при множественных релапаротомиях естественно полагать, что можно принести больному больше пользы при тактике чрезкожного дренирования абсцессов под радиологическим контролем. При такой тактике хирург идет прямо к патологическому очагу, щадя не только остальную часть брюшной полости [20], но и избавляя самого больного от излишней травмы слепой эксплоративной лапаротомии. Однако современные средства визуальной диагностики не являются надежными в определении патологической жидкости в течение первых 5–7 дней; поэтому первая послеоперационная неделя – прежде чем инфекционный процесс становится локализованным – является благоприятной для применения релапаротомии.

Физиологический эффект от декомпрессивной лапаротомии при значительной интраабдоминальной гипертензии, вызывающей синдром внутрибрюшной гипертензии [21], подтвержден на больных с травмой и общехирургической патологией [10]. Имеется также большое число экспериментальных исследований, определяющих, что повышение внутрибрюшного давления способствует системной абсорбции/транслокации перитонеальных эндотоксинов и бактерий, также росту смертности экспериментальных животных [24]. Пока что нет исследований в отношении лечения повышенного внутрибрюшного давления лапаростомией при перитонитах.

Плановые лапаротомии классически продолжаются до тех пор, пока живот макроскопически выглядит чистым. Когда источник инфекции успешно изолирован, две-три релапаротомии бывают достаточными для стерилизации брюшной полости [12]. По мнению некоторых авторов [10, 12, 22], реоперации стоит прекратить после двух-трех релапаротомий в связи с развитием персистирующего сепсиса или третичного перитонита за счет такой условнопатогенной микрофлоры, как Candida.

Таким образом, можно предположить, что релапаротомия и лапаростомия являются лечебными мероприятиями, которые показаны очень небольшому числу больных. Планированные релапаротомии показаны и, возможно, эффективны в ранней послеоперационной фазе, когда источник инфекции не был адекватно обработан вовремя из-за ограничения времени первой операции или инфекционный очаг был огромным, ассоцировался с общирным некрозом тканей. Лапаростомия показана и эффективна в случаях, когда живот не может быть закрыт без того, чтобы не вызвать значительного повышения внутрибрюшного давления. Рекомендуемый подход к лечению такого тяжелого контингента больных – сначала одна-две запланированные релапаротомии, затем продолжение агрессивной тактики по мере информативности КТ, желательно чрезкожное дренирование очага или же подход к очагу инфекции через свежий разрез в стороне от основной массы спаянных петель кишечника.

Литература

1. Schein M. Schein's common sense emergency abdominal surgery. Springer, Berlin Heidelberg – New York,2000.
2. Crofts T.J., Park K.G., Steele R.J., Chung S.S., Li A.K. A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer, N. Engl. J. Med., 12;321:1050- 1051.
3. Nitecki S., Assalia A., Schein M. Contemporary management of the appendiceal mass, Br. J. Surg.,1993., 80:18-20.
4. Schein M., Gecelter G., Freinkel W., Gerding H., Becker P.J. Peritoneal lavage in abdominal sepsis. A controlled clinical study, Arch. Surg.,1990, 125:1132-1135.
5. Schein M., Saadia R., Decker G. Intraoperative peritoneal lavage, Surg. Gynecol. Obstet.,1988 166:187-195 .
6. Dunn D.L., Barke R.A., Ahrenholz D.H., Humphrey E.W., Simmons R.L. The adjuvant effect of peritoneal fluid in experimental peritonitis. Mechanism and clinical implications, Ann. Surg.,1984, 199:37-43.
7. Polk H.C. Jr., Fry D.E. Radical peritoneal debridement for established peritonitis. The results of a prospective randomized clinical trial, Ann. Surg.,1980, 192:350-355 .
8. Leiboff A.R., Soroff H.S. The treatment of generalized peritonitis by closed postoperative peritoneal lavage. A critical review of the literature, Arch. Surg.,1987, 122:1005-1010.
9. Schein M., Wittmann D.H., Aprahamian C.C., Condon R.E. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure, J. Am. Coll. Surg., 1995, 180:745-753.
10. van Goor H. Hulsebos R.G., Bleichrodt R.P. Complications of planned relaparotomy in patients with severe general peritonitis, Eur. J. Surg., 1997, 163:61- 66.
11.  Schein M. Planned reoperations and open management in critical intra-abdominal infections: prospective experience in 52 cases, World J. Surg.,1991, 15:637-645.
12. Mastboom W.J. Kuypers H.H., Schoots F.J., Wobbes T. Small-bowel perforation complicating the open treatment of generalized peritonitis, Arch. Surg.,1989, 124:689-692.
13.  Wittmann D.H., Aprahamian C., Bergstein J.M. Etappenlavage: advanced diffuse peritonitis managed by planned multiple laparotomies utilizing zippers, slide fastener, and Velcro analogue for temporary abdominal closure, World J. Surg.,1990, 14:218-226.
14. Schein M., Saadia R., Jamieson J.R., Decker G.A. The sandwich technique in the management of the open abdomen, Br. J. Surg.,1994, 73:369-370.
15. Schein M., Assalia A. The role of planned reoperations and laparostomy in severe intra-abdominal infection: is a prospective randomized trial possible? Theor. Surg.,1994, 9:38-42.
16. Hau T., Ohmann C., Wolmershauser A., Wacha H., Yang Q. Planned relaparotomy vs relaparotomy on demand in the treatment of intra-abdominal infections. The Peritonitis Study Group of the Surgical Infection Society Europe, Arch. Surg.,1995, 130:1193-1196.
17. Christou N.V., Barie P.S., Dellinger E.P., Waymack J.P., Stone H.H. Surgical Infection Society intra-abdominal infection study. Prospective evaluation of management techniques and outcome, Arch. Surg.,1993, 128:193-198.
18. Wickel D.J., Cheadle W.G., Mercer-Jones M.A., Garrison R.N. Poor outcome from peritonitis is caused by disease acuity and organ failure, not recurrent peritoneal infection, Ann. Surg.,1997, 225:744-753.
19. Billing A., Frohlich D., Mialkowskyj O., Stokstad P., Schidberg F.W. Peritonitisbehandlung mit der Etappenlavage (EL): Prognosekriterien und Behandlungsverlauf, Langenbecks Arch. Surg.,1992, 377:305-313.
20.  Schein M., Decker G.A. Gastrointestinal fistulas associated with large abdominal wall defects: experience with 43 patients, Br. J. Surg.,1990, 77:97-100.
21. Sautner T., Gotzinger P., Redl-Wenzl E.M., Dittrich K., Felfernig M., Sporn P., Roth E., Fugger R. Does reoperation for abdominal sepsis enhance the inflammatory host response? Arch. Surg.,1997, 132:250-255.
22.  Schein M., Wittmann D.H., Holzheimer R., Condon R.E. Hypothesis: compartmentalization of cytokines in intra-abdominal infection, Surgery,1996, 119:694-700.
23.  Schein M., Paladugu R. (2000) What's new in pathophysiology of peritonitis? Acta Chir. Austriaca, 2000, 32:162-166.
24. Schein M. Relaparotomies and laparostomy for infection. In: Schein's common sense emergency abdominal surgery. Springer, Berlin– Heidelberg– New York, 2000.

Вопросы, ответы, комментарии